对于工伤保险待遇纠纷案件,应注意充分保障受工伤劳动者的合法权益,分散用人单位工伤风险,保障企业正常经营发展。审理此类案件时,应首先审查主体是否适格,其次审查是否经过工伤认定程序,最后审查工伤保险待遇具体赔付主体、赔付项目、赔付标准的主张能否成立。此外,当遇到双方当事人就工伤保险待遇私下签订一次性赔偿协议、工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合等特殊情形时,也要注意把握相应的审查原则。
一、审查主体是否适格
工伤保险待遇适格主体包括工伤保险待遇权利人和工伤保险待遇责任方。
1、工伤保险待遇权利人
(1)典型劳动关系下的劳动者
我国境内的企业、社会团体、民办非企业单位等组织的职工和个体工商户的雇工,均依法享受工伤保险待遇。
(2)因工死亡职工的近亲属
如职工因工死亡,其近亲属可享受相应的工伤保险待遇。
(3)非全日制从业人员
非全日制从业人员因工作遭受事故伤害或患职业病后,可享受相应的工伤保险待遇。
(4)超过法定退休年龄的劳动者
劳动者达到法定退休年龄但未办理按月领取基本养老保险待遇手续或不符合按月领取基本养老保险待遇条件,且继续在原用人单位工作期间发生事故伤害的,可享受相应的工伤保险待遇。用人单位为其招用的超过法定退休年龄的劳动者已缴纳工伤保险费,该劳动者在用工期间因工作原因受到事故伤害或患职业病的,亦可享受相应的工伤保险待遇。
(5)符合工伤保险参保条件的外国人与港澳台居民
在中国境内就业并符合参加工伤保险条件的外国人,以及在内地就业且参加工伤保险的港澳台居民,均依法享受工伤保险待遇。
2、工伤保险待遇责任方
(1)典型劳动关系下的用人单位
典型劳动关系下的劳动者发生工伤时,用人单位为工伤保险待遇责任方。劳动者存在多重劳动关系的,工伤事故发生时劳动者所在用人单位为工伤保险待遇责任方。劳动者被用人单位指派到其他单位工作的,指派单位为工伤保险待遇责任方。用人单位分立、合并、转让的,承继单位为工伤保险待遇责任方。
(2)劳务派遣单位
劳务派遣单位派遣的劳动者在用工单位工作期间因工伤亡的,劳务派遣单位为工伤保险待遇责任方。劳务派遣单位可与用工单位约定补偿办法,但双方约定不得对抗被派遣劳动者。
(3)违法转包业务的用工单位
用工单位违反法律法规规定将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或自然人,该组织或自然人聘用的劳动者从事承包业务时因工伤亡的,用工单位为工伤保险待遇责任方。
(4)被挂靠单位
个人挂靠其他单位对外经营,其聘用的人员因工伤亡的,被挂靠单位为工伤保险待遇责任方。
(5)从事房屋建筑和市政基础设施工程的建筑施工企业
未按项目参保的本市建设工程从业人员发生工伤的,由其所在的用人单位赔付工伤保险待遇,施工总承包企业、建设单位承担连带责任。
二、审查是否经过工伤认定程序
工伤保险待遇一般需经工伤认定程序。对于当事人已提交工伤认定决定书等证据证明所涉伤害已经过工伤认定程序的,可直接进入下一审查步骤。对未经工伤认定程序直接起诉的当事人,法院告知当事人应及时按规定申报工伤认定。未经过工伤认定的案件,不作为工伤案件处理。
三、审查工伤保险待遇主张能否成立
在确定工伤保险待遇的适格主体以及是否经过工伤认定程序后,需对工伤保险待遇各项主张进行审查。根据用人单位有无按规定为劳动者缴纳工伤保险费、是否存在漏缴又补缴等不同情形,工伤保险待遇赔付主体、赔付项目、赔付标准等均存在差别。
1、对用人单位按规定为劳动者缴纳工伤保险费的处理
2、对用人单位未按规定为劳动者缴纳工伤保险费的处理
在用人单位应当参加工伤保险而未参加或未按规定缴纳工伤保险费期间,从业人员发生工伤的,由用人单位按照法定的工伤保险待遇项目和标准赔付费用。用人单位不赔付的,从工伤保险基金中先行赔付;从工伤保险基金中先行赔付的费用,应当由用人单位偿还;用人单位不偿还的,由社保经办机构依法追偿。
3、对劳动者在用人单位欠缴工伤保险费期间发生工伤的处理
用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依法赔付新发生的费用。如劳动者在用人单位欠缴工伤保险费期间发生工伤的,对用人单位补缴后仍未获工伤保险基金理赔的部分,法院需审查不予理赔的原因。如因缺少材料不能理赔的,法院应指定期限要求当事人互相配合及时补足材料,办理工伤保险待遇申领手续,并告知相应法律后果;如仍不符合工伤保险基金赔付条件的,则判定用人单位承担相应工伤保险待遇赔付责任。
四、当事人就工伤保险待遇达成一次性赔偿协议的审查原则
第一,在已出具劳动能力鉴定结论的情形下,工伤保险待遇权利人与责任方签订的、不存在法定无效情形的一次性赔偿协议对双方均有约束力。
第二,如上述协议的签订确实存在欺诈、胁迫、重大误解、显失公平情形的,受损害方有权请求仲裁机构或法院予以撤销。
第三,一次性赔偿协议被撤销的,由工伤保险待遇责任方根据法定工伤保险待遇标准支付工伤保险待遇差额。
五、工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合的审查原则
劳动者因第三人的原因受到工伤事故伤害,易引发工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合。此类案件的审查原则如下:
第一,劳动者获得第三人侵权损害赔偿后仍有权请求工伤保险赔偿。工伤保险赔偿适用无过错责任原则,具有公法性质;而第三人侵权损害赔偿适用民法的填平原则、过错责任原则和过失相抵原则,具有私法性质。因此劳动者的人身权受到第三人侵害,同时又被劳动行政部门认定为工伤的,如劳动者分别提起侵权损害赔偿之诉和工伤保险赔偿之诉,对于侵权损害赔偿的请求和不服工伤保险赔偿仲裁裁决提出的请求,法院应分别作出判决。劳动者获得第三人侵权损害赔偿的,不影响其工伤保险赔偿请求权的行使。
第二,重复赔偿项目应按照“就高原则”确定赔偿标准。劳动者因获重复赔偿,则违反民法的填平原则和实际赔偿原则。因此,法院对重复赔偿项目应采取“就高原则”来确定赔偿标准,即以工伤保险赔偿和侵权损害赔偿计算标准确定数额较高者作为劳动者应获赔偿的数额。如劳动者在第三人侵权损害赔偿案件中已就上述重复赔偿项目按照“就高原则”获得足额赔偿,劳动者仍在工伤保险赔偿中主张的,法院不予支持。